OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA

OXIGENOTERAPIA  HIPERBÁRICA

Origens da Medicina Hiperbárica
A origem da medicina hiperbárica relaciona-se com a exploração do ambiente subaquático.
Historicamente, ocorreram progressivas tentativas de superar as limitações do meio aquático, com o uso de equipamentos que permitissem aumentar o tempo de imersão ou profundidade atingida.
Devido a patologias relacionadas com ambiente subaquático ou pressurizado, tornou-se necessária a intervenção de médicos e pesquisadores. É marco histórico, o trabalho do fisiologista francês Paul Bert, que em 1876 publicou a obra "A Pressão Barométrica", origem da fisiologia hiperbárica e base da medicina hiperbárica moderna.
O trabalho de Paul Bert criou a área médica dedicada ao estudo das alterações fisiológicas e metabólicas do organismo exposto a pressões superiores à pressão atmosférica e sistematizou a oxigenoterapia hiperbárica, utilizando a inalação de oxigênio puro em ambiente pressurizado.
O Professor Álvaro Ozório de Almeida (1882-1952), brasileiro, é considerado pioneiro mundial do uso da hiperóxia hiperbárica, tendo realizado na década de 1930 trabalhos clínicos e experimentais, sobre a aplicação da oxigenoterapia hiperbárica na gangrena gasosa e lepra lepromatosa .
A medicina hiperbárica está subdividida em duas áreas:
Uma delas é dedicada à atividade profissional e saúde ocupacional de mergulhadores (mergulho de saturação), aeronautas e trabalhadores sob ar-comprimido, portanto ligada à medicina do trabalho. 
A outra área da medicina hiperbárica está voltada à aplicação clínica da oxigenoterapia hiperbárica em ambiente hospitalar.
 
Câmara Hiperbárica  
Não se caracteriza como oxigenoterapia hiperbárica (OHB) a inalação de oxigênio a 100% na respiração espontânea ou por meio de respiradores mecânicos na pressão ambiente. Da mesma forma, o tratamento utilizando bolsas ou tendas, ainda que pressurizadas, não pode ser considerado terapia hiperbárica, estando o assistido em pressão ambiente.
No procedimento da OHB o cliente deve estar no interior da câmara hiperbárica pressurizada.
As câmaras de OHB podem ser monocliente ou multiclientes. 
A câmara multicliente comporta, de forma simultânea, várias pessoas, inclusive o médico e/ou enfermeiro especializado.
O mecanismo de pressurização e despressurização é realizado com ar comprimido e o oxigênio a 100% é inspirado por meio de máscara ou capuz especial.
As câmaras monoclientes permitem a acomodação de apenas um cliente, é pressurizada pelo oxigênio puro, não havendo necessidade de dispositivos especiais para a inspiração do O2.
Há limites pré-estabelecidos de exposição à OHB, referentes ao nível de pressão e período de permanência no interior da câmara, pois poderão ocorrer efeitos colaterais indesejáveis, envolvendo determinadas regiões e órgãos do corpo.
Antes de iniciar a oxigenoterapia hiperbárica, o cliente deverá ser submetido à anamnese e exame clínico completo, com particular atenção aos pulmões e membrana timpânica.
O paciente deverá ser informado sobre todas as medidas de segurança, tais como: utilização de vestimenta adequada (antifogo) e espoliar-se de qualquer objeto de uso pessoal que possa originar fagulha elétrica, pois o oxigênio é altamente inflamável.           
 
Princípios Físicos
A atmosfera consiste em uma mistura gasosa, contendo em volume 20,94% de oxigênio, 78,08% de nitrogênio, cerca de 0,04% de dióxido de carbono e traços de gases, como argônio, hélio e criptônio.
O ar que respiramos, portanto, em termos práticos, é composto por 21% de oxigênio e 79% de nitrogênio.
 
Conceitos sobre o uso de Oxigênio Hiperbárico
O tratamento da OHB tem por fator primordial o aumento da tensão de oxigênio nos líquidos corporais.
A OHB provoca aumento de substrato livre disponível, ou seja, aumento da produção de radicais ativados. Vários tecidos são mais suscetíveis a lesões oxidativas, podendo provocar disfunções evidentes indesejadas. Além da ação tóxica pulmonar do O2, cujos efeitos crônicos ou subagudos são bem conhecidos, o sistema nervoso central pode apresentar alterações importantes e agudas.
Paul Bert, em 1878, descreveu a ação neurotóxica aguda do O2, que apresenta as fases prodrômica e convulsiva. Na primeira fase (prodrômica) o assistido manifesta desconforto e sintomas neuropsicomotores, já, na fase convulsiva surgem contrações tônico-clônicas e perda de consciência, assemelhando-se à crise epilética clássica.
A OHB pode provocar alteração pulmonar, em razão das altas tensões de oxigênio as quais o pulmão é submetido, pois quanto maior a pressão deste gás no pulmão, maior quantidade de O2 será absorvida pelo sangue e dissolvida nos líquidos corpóreos.
Diante desses efeitos secundários da oxigenoterapia hiperbárica, há limites pré-estabelecidos de exposição a essa terapia, referentes ao nível de pressão e período de permanência no interior da câmara.
 
Efeitos Mecânicos da OHB no organismo
Os efeitos mecânicos do aumento da pressão atmosférica absoluta durante o procedimento da OHB podem corresponder a barotraumas das cavidades preenchidas por ar, tais como pulmão, ouvido médio e seios da face.
1. Barotrauma do ouvido médio:
O ouvido médio está sujeito às variações de pressão barométrica do ambiente, podendo provocar inclusive a ruptura da membrana timpânica.
Para evitar esse problema, o paciente a ser submetido ao tratamento de oxigenoterapia hiperbárica é orientado a realizar a "manobra de Valsalva", que promove equalização da diferença de pressão entre o meio externo (câmara hiperbárica) e o ouvido interno.
A manobra, descrita pelo fisiologista italiano Valsalva, consiste no ato do paciente provocar o mecanismo de expiração, mantendo a boca fechada e nariz tapado como os dedos, assim, o ar, que deveria ser expirado, passa através da trompa de Eustáquio para o ouvido interno.
2. Barotrauma Sinusal:
Os seios da face comunicam-se por meio de canais membranosos com a nasofaringe.
Quando os canais membranosos estão obstruídos por secreção, a equalização fisiológica entre as pressões interna e externa poderá ser dificultada, podendo causar dor local e hemorragia.
3. Barotrauma Pulmonar:
Alguns desses tecidos são sensíveis à variação de pressão atmosférica durante o procedimento de OHB, podendo ocorrer sangramento e enfisema durante a exposição hiperbárica excessiva.
4. Embolia Traumática Causada pelo Ar:
Durante as sessões de OHB, o paciente dentro da câmara hiperbárica deve inspirar o ar na mesma pressão do ambiente, permitindo a expansão da cavidade torácica e pulmões durante o ato respiratório.
Caso o assistido inspire o oxigênio hiperbárico e retenha a respiração em apnéia e, acidentalmente, ocorra rápida despressurização da câmara hiperbárica, o pulmão, pela diminuição da pressão externa, ficará submetido à expansão súbita, que provoca aumento de sua pressão interna pulmonar e ruptura alveolar (barotrauma pulmonar).
Nessa hipótese, a ruptura dos alvéolos pulmonares pode provocar:
a) pneumotórax: entrada de ar no espaço pleural; 
b) pneumomediastino: entrada de ar no mediastino, membrana que reveste o coração;
c) enfisema subcutâneo: presença de ar no subcutâneo do tórax ou pescoço.
Esse acidente é denominado embolia traumática provocada pelo ar (ETA).

Efeitos fisiológicos e metabólicos
1 - Alterações Hemodinâmicas
A hiperóxia hiperbárica tem efeito vasoconstritor peculiar na maioria dos tecidos.
Ocorre vasoconstrição generalizada, sendo exceção a circulação pulmonar, uma vez que a hiperóxia hiperbárica provoca vasodilatação pulmonar.
A vasoconstrição prevalece em maior ou menor grau conforme o tipo de tecido, provocando aumento da resistência vascular periférica e deslocando a volemia sangüínea para os vasos de capacitância, diminuindo, assim, o retorno venoso. 
A hiperóxia induz à diminuição da freqüência cardíaca.
A combinação desses efeitos reduz o débito cardíaco, em aproximadamente 20 a 30%.
Embora a resistência vascular periférica aumente com o procedimento da oxigenoterapia hiperbárica, a pressão arterial é mantida, devido à diminuição proporcional do débito cardíaco.
 
2 - Alterações Neuro-Endócrinas
A hiperóxia hiperbárica ativa a formação reticular do SNC, com manifestações ascendente e descendente.
A manifestação descendente se relaciona a maior excitabilidade medular, provocando aumento do tônus muscular.
A ativação ascendente da formação reticular provoca alterações endócrinas, através do eixo hipotálamo-hipófisário, com liberação de hormônio adeno-córtico-trófico (ACTH), levando ao aumento de corticóides adrenais e, por meio da estimulação direta do córtex adrenal, também da epinefrina.
Normalmente, a aplicação da OHB, com rigor terapêutico, exige atenção clínica sobre essas alterações  apenas em pacientes suscetíveis.
 
3 - Alterações Metabólicas
A maior concentração de oxigênio, proporcionada pela hiperóxia hiperbárica, aumenta a formação de radicais ativados de O2, estimulando as reações oxidativas e sistemas antioxidantes.
 
Efeito microbicida e microbiostático
Condições patológicas diversas podem diminuir a tensão de oxigênio no local afetado.
O desenvolvimento bacteriano é favorecido pela hipóxia ou anaerobiose.
A hiperóxia hiperbárica favorece a ação bacteriostática, alterando, por exemplo, a biossíntese de aminoácidos, difusão da membrana e síntese e degradação de DNA das bactérias.
A sensibilidade bacteriana em relação à tensão de oxigênio é variável, sendo mais evidente nas bactérias anaeróbicas.